Дифтерия

Время чтения: ~ 10 мин.

Дата публикации: 21.12.2022
Дата последнего обновления: 19.03.2024

Дифтерия — это инфекционное заболевание, которое вызывает бактерия Corynebacterium diphtheria. Инфекция в первую очередь поражает горло и верхние дыхательные пути, а возбудитель производит токсин, также повреждающий другие органы¹.

Дифтерийный токсин является к одним из наиболее мощных ядов бактерий, наряду с ботулиническим, столбнячным и шига-токсином (токсин Escherichia coli). Именно с его действием на организм связана главная опасность для здоровья и жизни больного. Дифтерийный токсин поражает сердце, почки и нервную систему, вызывая тяжелые осложнения^2,3.

Актуальность

Как происходит заражение?

Классификация дифтерии

Симптомы дифтерии

Какой период больной заразен?

Как долго сохраняется иммунитет после перенесенного заболевания?

Осложнения

Диагностика

Вакцинация

Актуальность

До изобретения вакцины «ангел-душитель детей», как когда-то называли дифтерию, вызывал опустошительные эпидемии и был одной из главных причин смертности среди детей и взрослых. По воспоминаниям современников, «это была буквально чума среди детей. Многие семьи теряли трех из четырех детей, а то и всех»^4-6.

С момента изобретения в конце XIX века противодифтерийной сыворотки (препарата с готовыми антителами – белками иммунной системы – против дифтерийного токсина), а затем и появлением эффективной вакцины, заболеваемость детей стала снижаться. В 1974 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) начала реализовывать проект «Расширенная программа иммунизации», в рамках которой детям во всех странах мира проводилась серия обязательных прививок против туберкулеза, полиомиелита, дифтерии, коклюша, столбняка и кори. Благодаря массовой вакцинации за период 1980–2000 гг. было предотвращено более 90% случаев дифтерии^7,9.

Однако с начала вакцинации детей болезнь не исчезла и стала циркулировать преимущественно среди взрослых, не имеющих противодифтерийного иммунитета⁵.

В 1990-х годах в Российской Федерации и странах бывшего Советского Союза произошла наиболее крупная вспышка дифтерии за последнее время. С 1990 по 1996 гг. только в нашей стране инфекцией заболело 111 144 человека, из них 35 928 детей, умерли 3047 человек (729 детей)^5-10.

Практически все умершие от дифтерии (95%) не были привиты. Основными причинами такой тяжелой эпидемической обстановки были серьезные недостатки в организации и проведении профилактических прививок: снижением охвата вакцинацией детей и взрослых из-за отказов от вакцинации и снижения настороженности в отношении этой инфекции среди врачей^5-10.

Для борьбы с дифтерией в 1993–1995 гг. была проведена массовая иммунизация всего населения нашей страны. Такие широкомасштабные мероприятия имели незамедлительный эффект и к 2002 г. уровень заболеваемости инфекцией сократился в 50 раз по сравнению с 1994 г. и до сих пор болезнь встречается только в виде единичных случаев¹⁰. Так в 2020 г. зарегистрирован один случай дифтерии, в 2021 г. — четыре, в 2022 г. — ни одного^11,12.

В странах Европы в последнее время регистрируются вспышки заболевания дифтерией¹³:
2020 год — 22 случая;
2021 год — 29 случаев (1 смертельный);
2022 год — 318 случаев (4 смертельных);
2023 год — 130 случаев (2 смертельных).

Все заболевшие — мужчины-мигранты в основном из Азии и Африки, большинство из них невакцинированные, или с неизвестным привививочным статусом. Европейский центр профилактики и контроля заболеваний (ECDC) считает, что риск массового заражения для населения ЕС невелик. Это связано с широким охватом иммунизацией против дифтерии, столбняка, коклюша в странах ЕС — от 91% до 99%. Однако специалисты не исключают возникновения тяжелых форм дифтерии у непривитых или лиц с ослабленным иммунитетом, а также появления вариантов возбудителя, устойчивых к противомикробным препаратам^14,15.

Как происходит заражение?

Источник инфекции — больные и бактерионосители. Заразиться можно при чихании, кашле или разговоре (воздушно-капельный путь), при непосредственном контакте и через предметы обихода (контактный путь) или, изредка, при употреблении инфицированных продуктов питания — молоко, сметана (алиментарный путь)^16,17.

Классификация дифтерии

По локализации местного процесса различают дифтерию ротоглотки (зева), гортани (дифтерийный круп), носа, глаз, наружных половых органов, кожи, уха, внутренних органов¹⁸.

По клинической форме — типичную (с пленками), атипичную (без пленок). Атипичная форма делится на катаральную дифтерию или бактерионосительство¹⁸.

Симптомы дифтерии

Инкубационный период чаще всего составляет 5—7 дней¹⁷.

Все проявления болезни связаны с действием дифтерийного токсина, который производит возбудитель – дифтерийная палочка. Токсин быстро проникает в кровь, распространяется по всему организму и может поражать любые органы^17-19.

Чаще всего развивается дифтерия ротоглотки (у 95–97% непривитых детей и взрослых). Первые признаки болезни напоминают простуду или ангину и включают повышение температуры до 38–39°С, недомогание и боли в горле. При этом на миндалинах образуются специфические налеты. Они представляют собой полупрозрачные пленки, напоминающие след от выпитого молока, которые позже уплотняются и приобретают перламутровый оттенок. Налеты плотно соединяются с тканью миндалины, и попытка их снять приводит к ее кровоточивости^17-20.

Без лечения инфекционный процесс прогрессирует и может распространиться на дыхательные пути — развивается дифтерийный круп (воспаление), который имеет несколько стадий^17-19.

Стадии дифтерийного крупа

Катаральная стадия начинается с появления кашля, а затем небольшой осиплости, которая постепенно нарастает и не уменьшается под влиянием согревающих процедур. Кашель постепенно усиливается и учащается, приобретает грубый «лающий» характер, а затем теряет звучность, делается осиплым^17-19.

Стадия стеноза возникает при нарастании отека и сужении просвета гортани: ребенок становится бледным и беспокойным, кашель становится беззвучным, а дыхание все более затрудненным^17-19. Постепенно силы ребенка истощаются, дыхательные мышцы утомляются, ребенок становится спокойнее, появляется сонливость, слабость во всем теле — наступает стадия асфиксии (удушья), которая может привести к летальному исходу^17-19.

Французский писатель Густав Флобер (1821–1880) в одном из своих произведений достаточно ярко и достоверно описывал симптомы дифтерии²¹:

«Маленький пациент лежал тихо на подушке с повернутой набок головкой, вздрагивая постоянно бровями, в то время как крылья носа дрожали, расширяясь. Его лицо было бледно, как простыня, а из горла при каждом вдохе исходил хриплый свист, который становился все короче и более сухим, почти с металлическим оттенком. Затем наступали опять страшнейшие приступы удушья, его грудь подергивалась в судорогах, в момент же передышки живот втягивался, как будто после быстрого бега он должен был задохнуться. Затем он погружался вновь в подушки с запрокинутой кзади головкой и широко раскрытым ртом».

Какой период больной заразен?

Больной заразен в течение 30 дней от начала болезни, носители могут передавать инфекцию до 50 дней и дольше^1,17.

Как долго сохраняется иммунитет после перенесенного заболевания?

После перенесенной дифтерии защитный иммунитет не стойкий. Иногда противодифтерийный иммунитет после выздоровления даже не формируется. Поэтому переболевшим дифтерией необходимо продолжать плановые прививки против дифтерии^1,5.

Осложнения

Распространяясь по кровотоку, дифтерийный токсин может вызвать опасные осложнения со стороны сердца, нервной системы и почек^16,17.

Первая опасная ситуация может наступить на 1-3-и сутки болезни — инфекционно-токсический шок. При тяжелом течении заболевания, массивном поступлении в кровь токсинов бактерий и неспособности противостоять болезни может наступить смерть^16,17.

Поражение токсинами сердечной мышцы может привести к миокардиту и сердечной недостаточности, а поражение нервной системы — к развитию у пациентов параличей мышц шеи, рук и ног, туловища, в том числе тех, которые отвечают за дыхание^16,17.

Поэтому при подозрении на заболевание важно незамедлительно обратиться за медицинской помощью^3,5,7.

Диагностика

Диагноз дифтерии врач может поставить на основе симптомов болезни (отек, специфический налет в ротоглотке, повышение температуры, интоксикация), а для подтверждения диагноза могут быть назначены дополнительные исследования — взятие материала для бактериологического посева или молекулярного исследования (мазок из зева и носа) для определения возбудителя и его токсинов.

Вакцинация

Вакцинация — наиболее эффективный способ профилактики дифтерии^3,5,9.

Согласно позиции ВОЗ⁵:

Все дети в мире должны быть иммунизированы против дифтерии.
Каждая страна должна стремиться к достижению своевременной полной серии вакцин для первичной и бустерной вакцинации (ревакцинации).

Вакцины против дифтерии содержат адсорбированный дифтерийный анатоксин — инактивированный токсин, стимулирующий выработку иммунитета²².

Для иммунизации детей дифтерийный анатоксин может применяться в комбинации с вакцинами против столбняка, коклюша, а также полиомиелитным, гемофильным, гепатитным В компонентами⁵

Для вакцинации взрослых могут применяться вакцины против дифтерии с уменьшенным содержанием антигена, в комбинации со столбнячным и коклюшным компонентами⁵

В России согласно Национальному календарю профилактических прививок профилактику дифтерии проводят по следующей схеме²³:

вакцинация: 3 мес. – 4,5 мес. – 6 мес.;
ревакцинация: 18 мес. – 6–7 лет – 14 лет;
последующие ревакцинации — каждые 10 лет без ограничения возраста.

Важно провести полный курс прививок, так как при незавершенной вакцинации полноценный иммунитет не формируется^1,5.

Для формирования коллективного иммунитета охват вакцинацией против дифтерии детей в возрасте 12 месяцев, 24 месяцев и взрослых в каждой возрастной группе должен составлять не менее 95%²⁴.

Прививки против дифтерии по эпидемическим показаниям проводятся контактным лицам из очагов заболевания, не болевшим, не привитым и не имеющим сведений о профилактических прививках против дифтерии²³.

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения.

Тактика формирования приверженности вакцинопрофилактике. Практическое руководство /под ред. Н. И. Брико. - Москва: ГЕОТАР-Медиа, 2020. - 168 с., ил. - (Серия "Тактика врача").
Parveen S., Bishai W. R., Murphy J. R. Corynebacterium diphtheriae: Diphtheria Toxin, the tox Operon, and Its Regulation by Fe2+ Activation of apo-DtxR. Microbiol Spectr. 2019 Jul; 7(4): 10.1128/microbiolspec.GPP3-0063-2019.
Специалисты о прививках. Дифтерия. https://yaprivit.ru/diseases/difteriya/ (дата обращения: 10.02.2024).
Fischer P. R., White Jr AC. Schistosomiasis. In: Cherry J. E., Harrison G. J., Kaplan S. L., Steinback W. J., Hotez P. J., editors. Feigin and Cherry's Textbook of Pediatric Infectious Diseases 8th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2018.
Вакцины против дифтерии: документ по позиции ВОЗ – август 2017. https://cdn.who.int/media/docs/default-source/immunization/position_paper_documents/diphtheria/who-pp-diphtheria-ru.docx?sfvrsn=414ab08f_5 (дата обращения: 10.02.2024).
College of Physicians of Philadelphia. History of vaccines https://historyofvaccines.org/history/diphtheria/timeline (дата обращения: 10.02.2024).
Ляшенко Ю. И. Дифтерия: (Клиника. Диагностика. Осложнения. Лечение.) / Ю. И. Ляшенко, Ю. П. Финогеев, Д. А. Павлович. - СПб. : Фолиант, 2012. - 232 c.
Зверева, Д. С. Дифтерия: от истоков до наших дней / Д. С. Зверева, Н. А. Воронина, А. Е. Пахомова // Известия ГГТУ. Медицина, фармация. – 2021. – № 2. – С. 74-79.
ВОЗ. Дифтерия https://www.who.int/ru/news-room/questions-and-answers/item/diphtheria (дата обращения: 10.02.2024).
Максимова Н. М. и соавт. Дифтерия в России в 21 веке. Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2017; 5: 4-15.
Единая межведомственная информационно-статистическая система (ЕМИСС) Число зарегистрированных случаев инфекционных заболеваний https://fedstat.ru/indicator/38208 (дата обращения: 10.02.2024).
О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2022 году: Государственный доклад. М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2023. 368 с.
European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Surveillance Atlas of Infectious Diseases https://atlas.ecdc.europa.eu/public/index.aspx (дата обращения: 10.02.2024).
European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Increase of reported diphtheria cases among migrants in Europe due to Corynebacterium diphtheriae, 2022. https://www.ecdc.europa.eu/en/news-events/increase-reported-diphtheria-cases-among-migrants-europe-due-corynebacterium (дата обращения: 10.02.2024).
European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Increased diphtheria cases in migrant reception centres in Europe https://www.ecdc.europa.eu/en/news-events/increased-diphtheria-cases-among-migrants-europe (дата обращения: 10.02.2024).
Тимченко В. Н., Леванович В. В. Профилактические прививки детям: детские врачи и родители — «за»! кто — «против»? СПб.: СпецЛит, 2014.
Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - 3-е изд., перераб. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным дифтерией http://niidi.ru/dotAsset/0b756a6a-e31a-4962-a44a-840e5afcc74e.pdf (дата обращения: 10.02.2024).
Департамент здравоохранения Москвы. Методические рекомендации №27. Дифтерия (клиника, диагностика, лечение). Часть 1. Клиника.
Зайцева О. В., Покатилова А. И., Остроухова И. П., Куликова Е. В. Дифтерия забытая, но непобежденная: новое о старой инфекции. Педиатрия. 2017; 96 (4): 166–170.
Данилов Андрей Игоревич, Литвинов А. В. Дифтерия. Начало большого пути // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2012. №1.
ФБУЗ «Центр гигиенического образования населения» Роспотребнадзора. Что должны знать родители о дифтерии? https://cgon.rospotrebnadzor.ru/naseleniyu/infektsionnye-i-parazitarnye-zabolevaniya/infektsii-ot-a-do-ya/cto-dolzny-znat-roditeli-o-difterii/ (дата обращения: 10.02.2024).
Приказ МЗ РФ № 1122н от 06.12.2021 (с изм. от 12.12.2023) «Об утверждении национального календаря профилактических прививок, календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям и порядка проведения профилактических прививок».
СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней". XXXVIII. Профилактика дифтерии.