Вирусный гепатит В - инфекционное заболевание печени, вызываемое одноименным вирусом, характеризующееся тяжелым поражением печени. Инфекция имеет различные формы - от острого гепатита с желтухой, бессимптомного вирусоносительства до острой печеночной недостаточности, цирроза и рака печени. По данным ВОЗ: в мире насчитывается 2 млрд. человек, имеющих иммунологические маркеры гепатита В, 350 млн. зарегистрированных хронических носителей вируса, 1 млн. смертельных исходов инфекции ежегодно. В России ежегодно регистрируется свыше 50000 новых случаев заболевания гепатитом В и насчитывается свыше 5 млн. хронических носителей вируса гепатита В.M

Исходя из этого, можно перечислить все возможные пути передачи вируса:

переливание крови или ее компонентов,
опосредованный контакт с кровью больного ("шприцевой" путь заражения, распространенный среди наркоманов, передача через медицинский неодноразовый инструментарий),
половой путь (гетеро- или гомосексуальные контакты),
передача вируса от матери к ребенку,
бытовые контакты с больным или хроническим носителем инфекции.

Вакцинация, по сути дела, является безальтернативным способом профилактики гепатита В, поскольку только гигиенические меры неспособны обеспечить защиту от инфекции, которая передается минимальным количеством вируса и множеством способов. Инфекции, носителями которой являются 5-10% населения, далеко не все из которых знают о том, что они инфицированы. Лечение гепатита В зачастую неэффективно и обходится недешево в то время, как безопасные и эффективные прививки требуют минимальных расходов, либо вовсе бесплатны.

Группы риска

Полный перечень групп риска, подлежащих первоочередной вакцинации, выглядит следующим образом:

Все дети дошкольного и школьного возраста
Пациенты, получающие лекарства внутривенно и получающие гемодиализ
Все работники здравоохранения
Пациенты учреждений длительного ухода и исправительных учреждений
Члены семей хронических носителей вируса гепатита В
Путешествующие в регионы с высоким уровнем заболеваемости
Сексуально активные люди, имевшие более 1 партнера за последние 6 месяцев, мужчины гетеро- или гомосексуальной сексуальной ориентации

Почему нужно прививать новорожденных? Именно новорожденные обладают максимальным (90-95%) риском стать хроническими носителями инфекции, ведь их иммунная система недостаточно развита для того, чтобы справиться с инфекцией. Обследование матерей на носительство вируса проводится не всегда, а современные тесты не обладают 100% эффективностью. Помимо этого, эффективность вакцинации обратно пропорциональна возрасту, т.е. у новорожденных она максимальна. Напротив, частота побочных реакций на любые прививки прямо пропорциональна возрасту, что напрямую связано со степенью развития иммунной системы.

Во всех экономически развитых странах вакцинация против гепатита В введена в календари обязательных прививок и начинается фактически с первых дней жизни ребенка. Страны, которые неспособны нести финансовые расходы на проведение прививок против гепатита В обеспечиваются за счет ЮНИСЭФ и Всемирной организации здравоохранения.

Второй возрастной и одновременно группой риска являются подростки. Школьники нередко обмениваются предметами личной гигиены, косметическими принадлежностями, спортивным инвентарем. В моде пирсинг и татуировки. Наркомания, зачастую беспорядочные половые связи, притупленное чувство опасности - вот те причины, почему важна вакцинация подростков.

У взрослых в пользу вакцинации говорят другие факторы. По статистике, в настоящее время половой контакт является основным способом передачи инфекции. Гепатит В в России находится на такой стадии, когда он перестал быть инфекцией, присущей только социальным группам риска - проституткам и наркоманам. Нередки случаи передачи инфекции в парикмахерских и салонах красоты.

Поскольку кровь - это главный фактор передачи вируса, третьей группой, подлежащей обязательной вакцинации, являются профессиональные группы риска, которые контактируют с кровью, медработники - в первую очередь, хирурги, стоматологи, процедурные сестры, работники лабораторий и станций переливания крови. На самом деле, так или иначе, рано или поздно с кровью приходится контактировать практически всем медработникам, поэтому прививки рекомендуется делать всем медикам.

Другой группой риска, ни возрастной, ни профессиональной, являются больные хроническими заболеваниями, которым в силу характера их болезни требуются переливание крови или ее компонентов, частые хирургические вмешательства и гемодиализ (очистка крови при патологии почек). В эту же группу риска можно отнести больных хроническим гепатитом С, поскольку тяжесть гепатитов любой другой этиологии (гепатиты А и В) при заболеваниии у них будет существенно выше.

Краткая история создания вакцин

Первые попытки создать вакцину против гепатита В были сделаны после одного наблюдения, сделанного Кругманом с соавторами в 1971 г. Было выявлено, что кровь хронических носителей, прогретая в течение 1 минуты до 100 градусов защищает от инфекции. По такому принципу в 1982 г. во Франции (Гевак В) и США были созданы первые плазменные вакцины, которые готовили из крови (плазмы) хронических носителей вирусного гепатита В. И хотя такие вакцины все еще применяются в некоторых странах мира, их распространение в целом невелико и неуклонно снижается в силу понятных опасений относительно передачи с вакцинами ВИЧ и других инфекционных агентов.

Современные генно-инженерные вакцины на основе технологии рекомбинантной ДНК были разработаны в начале 80-х годов и применяются с 1985 г. Преимуществом таких вакцин является полное отсутствие продуктов крови в цикле производства, низкое содержание балластных веществ и стабильное, точно измеряемое количество активного компонента. Основным подтипом генно-инженерных вакцин, используемым в настоящее время, являются т.н. дрожжевые вакцины. Вакцины второго типа, готовящиеся с использованием модифицированных клеток млекопитающих (клеточные вакцины), имеют существенно меньшее распространение в силу существенно более высокой себестоимости.

Технология производства вакцин

Рекомбинантная технология - это методика из арсенала генной инженерии и заключается она в смешивании генетического материала из различных источников. Применительно к гепатитным В вакцинам она заключается в том, что в генетический материал обычных пекарских дрожжей встраивают ген вируса гепатита В, отвечающий за продукцию "австралийского антигена". В процессе размножения таких дрожжей растет (выражение "как на дрожжах" здесь как нельзя более уместно) и необходимый для вакцины белок-антиген. Полученный таким образом антиген подвергается процедуре экстракции из дрожжей, очистке и затем смешивается с гидроокисью алюминия для усиления эффективности вакцины.

Полученные таким образом вакцины обладают исключительной чистотой (до 95% их содержания это сам антиген), что находит отражение в минимальном числе побочных реакций. Помимо этого, "дрожжевые" вакцины дешевле вакцин других типов, поскольку в их производстве не используются дорогостоящие процедуры и компоненты.

Состав, свойства вакцин

Современные рекомбинантные вакцины против гепатита В состоят из всего одного антигена - небезызвестного по весьма распространенному анализу "австралийского антигена", HBsAg. Поскольку антиген является поверхностным, т.е. обнаруживается на поверхности вируса гепатита В, сформированные вакциной антитела к нему, будут способны легко атаковать и обезвредить вирус при его попадании в организм.

Вторым, неспецифическим, но немаловажным компонентом вакцин является гидроокись алюминия. Это вещество является в вакцинах т.н. адъювантом и призвано усиливать иммунную и воспалительную реакцию в месте введения вакцин. Необходимость в нем диктуется тем, что как правило, вакцины на основе только одного антигена слабо иммуногенны и для достижения необходимых уровней формируемых антител требуется либо введение большего количества антигена, либо усиление реакции на него. Поскольку увеличение количества антигена прямо повышает риск аллергических реакций, было решено использовать вместо этого инертный "усилитель". Подобная техника и сама гидроокись алюминия с той же целью используется и в ряде других инактивированных (убитых) вакцин - АКДС, АДС, АДС-М.

В большинстве случаев вакцины содержат и минимальные количества консерванта (обычно это тиомерсал). С одной стороны он предохраняет вакцину от бактериального загрязнения, с другой - как бы фиксирует препарат в его исходном состоянии, не позволяя основному антигену изменить свои химические свойства (и при этом потерять свою эффективность).

Дозировки антигена различаются согласно возрасту прививаемых - обычно это 10 мкг для детей от 0 до 15-19 лет, 20 мкг для взрослых. Для особой категории больных, пациентов, получающих гемодиализ, в ряде стран доступны вакцины с вдвое увеличенной дозировкой - 40 мкг. В ряде вакцин применяются нестандартные дозировки - 2,5 и 5,0 для детей; 10 мкг для подростков и взрослых.

Особенности введения вакцин

Как и любые другие вакцины, содержащие гидроокись алюминия, вакцины против гепатита В должны вводиться строго внутримышечно. Дело в нескольких причинах.

Во-первых, при подкожном введении вакцин снижается эффективность вакцинации за счет депонирования (отложениях) вакцины в жировой клетчатке и дробного поступления антигена в организм. В базовых рекомендациях по вакцинации в США в случае подкожного введения вакцины против гепатита В прививка не засчитывается и должна быть переделана заново. При внутримышечном введении отложения вакцины не происходит и вся доза действует сразу, формируя иммунный ответ нужной силы.

Во-вторых, попадание гидроокиси алюминия в подкожную клетчатку приводит к образованию длительно рассасывающихся узелков. Причиной этому является опять же, отложение алюминия в жировой клетчатке и, как следствие, специфическое воспаление, которое может длиться на протяжении нескольких месяцев ввиду присущего жировой ткани плохого кровоснабжения и как бы промывания ткани. При внутримышечном введении введенная гидроокись алюминия также приводит к воспалению, но оно гораздо более эффективно (поскольку к месту прививки так привлекаются иммунные клетки) и быстрее проходит по причине гораздо лучшего кровоснабжения мышц.

Введение вакцин против гепатита В в ягодичную область крайне не рекомендуется по причине того, что и у детей, и у взрослых в этой области сильно выражен жировой слой. Помимо этого, гораздо выше риск травмировать крупные сосуды и нервы. У детей до 3 лет прививку необходимо делать боковую поверхность ножки (бедра), поскольку даже у новорожденных детей в этом месте мышечный слой развит хорошо. У детей старше 3 лет и взрослых прививку рекомендуется делать в плечо (дельтовидную мышцу), поскольку мышца залегает прямо под кожей и ее массы достаточно для того, чтобы ввести необходимый, хотя и небольшой (0,5 или 1,0 мл), объем вакцины.

Противопоказания

Единственным специфическим и абсолютным противопоказанием для гепатитных В вакцин является аллергия на продукты, содержащие пекарские дрожжи - хлеб, квас, пиво, кондитерские изделия и др., по причине того, что в вакцинах могут присутствовать следовые количества дрожжей, на которых выращивается антиген.

Ввиду высокой очистки, отсутствия в препаратах (даже теоретически) живых вирусов и минимальной антигенной нагрузки вакцины против гепатита В не противопоказаны к введению во время беременности и кормления грудью.

Специфическим ограничением к их применению (ввиду возможного снижения эффективности) может служить сильная недоношенность (вес менее 1,5 кг). В таких случаях вакцинацию обычно откладывают до момента достижения ребенком веса 2 кг.

Схема вакцинации

Все вакцины против гепатита В являются инактивированными, т.е. в отличие от живых вакцин они не содержат живого же вируса и потому менее, как класс, иммуногенны. Второй момент - вакцины против гепатита В состоят из всего одного антигена, что также является скорее отрицательным в плане иммуногенности фактором в сравнении с инактивированными вакцинами на основе цельного вируса (например, против гепатита А). Ввиду всех этих причин для формирования требуется несколько прививок по особой схеме.

Существует всего две, независимо от типа гепатитной В вакцины, схемы прививок - стандартная 0-1-6 месяцев и альтернативная 0-1-2 (с первой ревакцинацией спустя 12 месяцев от первой прививки) месяцев. Основной является первая схема, вторая применяется для целей экстренной профилактики (для вакцинации детей, рожденных от матерей-носителей) и в тех случаях, когда требуется быстрая защита от гепатита В.

Расшифровка стандартной схемы вакцинации выглядит так: первая прививка в выбранный день, вторая - через месяц после первой, третья - через 6 мес. после первой или 5 мес. после второй.

С учетом минимальных и максимальных допустимых интервалов (в пределах которых итоговый иммунитет не изменяется) между прививками стандартная схема выглядит следующим образом: 0-1(4)-6(4-18) месяцев. То есть вторую прививку можно делать и спустя 4 месяца после первой. А третью - минимум через четыре месяца после второй и даже полтора года спустя после первой.

Следует, впрочем, оговориться, что оптимальной и работающей при любых обстоятельствах схемой остается стандартная - 0-1-6, отклоняться от которой без действительной на то необходимости не стоит.

Если время очередной прививки было пропущено, и все максимальные интервалы были также превышены, все остальные дозы вводятся с обычными интервалами, невзирая на пропуск, хотя в данном случае для подтверждения эффективности вакцинации по завершению курса прививок может потребоваться анализ концентрации антител.

Ревакцинация (т.е. повторные прививки через определенное время после завершения курса прививок) в настоящий момент не рекомендуется для всех привитых. Однако она может потребоваться лицам с нарушениями иммунитета и пациентам, получающим гемодиализ, ввиду быстрой потери сформированных прививкой антител.

Формирование иммунитета

Формируется ли иммунитет уже в ходе курса прививок? Первая прививка формирует довольно скоротечный иммунитет приблизительно у 50% привитых, вторая - у 75% привитых, третья же доводит процент защищенных среди привитых фактически до 100%. По этой причине, в отличие от некоторых других вакцин, обеспечивающих иммунитет уже с первой прививки курса (например, против гепатита А) , только полностью завершенный курс прививок против гепатита В может гарантировать защиту от этой инфекции.

При исследовании иммунитета к гепатиту В был отчетливо продемонстрировано, что отсутствие в крови антител еще не означает отсутствия иммунитета. Защита сохраняется на уровне особых клеток памяти (специальных Т-лимфоцитов), которые при попадании вируса в организм даже спустя очень длительное время способны стимулировать выработку антител с очень большой скоростью и в очень больших количествах, что по сути и означает наличие иммунитет к инфекции.

Таким образом, по современным оценкам длительность иммунитета, получаемого в результате полного курса прививок стандартными вакцинами против гепатита В составляет не менее 15 лет. При этом вполне может быть (ведь первая такая вакцина появилась только в 1986 г. и оценить полную длительность пока невозможно технически), что иммунитет сохраняется значительно дольше.

Побочные реакции

Современные вакцины против гепатита В характеризуются исключительно высокой степенью очистки, до 95% их объема представлено антигеном. Помимо этого, вакцины состоят из всего одного антигена, содержание которого измеряется в микрограммах. Оба этих фактора определяют то, что на практике вакцины против гепатита В являются одними из самых безопасных, "мягких", легко переносящихся.

Наиболее типичными побочными реакциями на введение вакцин против гепатита В являются местные реакции (т.е. возникающие в месте укола). Их частота является достаточно стандартной для всех доступных вакцин - до 10% (максимум) привитых отмечают такие реакции, как покраснение, незначительное уплотнение, дискомфорт при активных движениях. Превалирование местных реакций объясняется действием гидроокиси алюминия, вещества, которое специально предназначено для того, чтобы усиливать воспалительную реакцию в месте введения препарата с тем, чтобы как можно больше иммунных клеток проконтактировало с введенным антигеном.

Существенно реже, с частотой около 1% (максимум - 5%), у привитых отмечаются т.н. общие реакции, т.е. затрагивающие организм в целом - незначительное повышение температуры тела, легкое недомогание и т.п.

Все перечисленные реакции являются нормальными (ожидаемыми), проявляются в течение 1-2 дней с момента прививки и проходят без лечения в течение 1-2 дней.

Тяжелые побочные реакции и осложнения на прививки против гепатита В крайне редки. В медицинской литературе описаны случаи крапивницы (1 на 100 тыс. прививок), сыпи (1 на 30 тыс.), еще реже - мышечной или суставной боли и узловатой эритемы.

В последнее время, в соответствии с рекомендациями ВОЗ и других зарубежных институтов все производители вакцин против гепатита В постепенно переходят на использование сниженных дозировок (или полный отказ от) консерванта в препаратах, что позволит еще более снизить риск побочных реакций на прививки.

Вакцины

В России и странах СНГ доступен большой перечень вакцин против гепатита В:

Энджерикс В - вакцина бельгийского (фирма "СмитКляйн Бичем") производства (этикетируется на подмосковном СП "СмитКляйн Бичем - Биомед"). Исторически это первый представитель рекомбинантных вакцин против гепатита В. Выпускается в детской и взрослой формах (по 10 и 20 мкг соответственно). Взрослая дозировка применяется у детей с 19 лет и взрослых.
Эувакс В - продукт сотрудничества компании LG Chem (Южная Корея) и "Авентис Пастер" (Франция). Все права на распространение этой вакцины принадлежат "Авентис Пастер". Детская доза применяется до 15 лет включительно. Дважды сертифицирована Всемирной организацией здравоохранения.
HB-Vax-II ("Эйч-Би-Вакс-2") - вакцина производства "Мерк Шарп Доум Идеа" (США-Голландия). Выпускается в нескольких дозировках - по 2,5 (дети до 11 лет), 5 (дети и подростки до 19 лет), 10 (взрослые) и 40 (для пациентов на гемодиализе) мкг. Схемы применения стандартные - 0-1-6 и 0-1-2-12 мес.
Вакцина против гепатита В рекомбинантная дрожжевая жидкая - российская вакцина производства "Комбиотех Лтд" (Москва). Стандартная рекомбинантная вакцина для профилактики вирусного гепатита В. Применяется по обычным схемам и в стандартных дозировках. В основном закупается в рамках бюджетных поставок.
Эбер-Биовак - продукт совместного производства Института Эбер (Республика Куба) и российского НПО "Вирион" (Томск), на котором происходит конечная фасовка вакцины. Применяется по обычным схемам и в стандартных дозировках. Преимущественно закупается Минздравом РФ для нужд вакцинации в рамках календаря прививок.
Шанвак В - вакцина производства "Шантха Биотекникс Лтд" (Индия). Применяется по обычным схемам и в стандартных дозировках. В основном закупается в рамках бюджетных поставок.
Бубо-М - комбинированная (АДС-М+ГепВ) вакцина для сочетанной профилактики дифтерии, столбняка и гепатита В у подростков. Продукт совместного производства "Комбиотех Лтд" и НПО "Биомед" (Пермь).
Бубо-Кок - комбинированная (АКДС+ГепВ) вакцина для сочетанной профилактики дифтерии, столбняка, коклюша и гепатита В у детей в возрасте от 3 мес. до 6 лет. Продукт совместного производства "Комбиотех Лтд" и НПО "Биомед" (Пермь).

Показатели безопасности и эффективности вакцин, ввиду единства технологии их производства, практически идентичны. Совпадают также схемы применения и, в целом, применяемые возрастные дозировки.

Все дрожжевые вакцины против гепатита В взаимозаменяемы - то есть курс прививок можно начать одной вакциной и закончить другой, хотя все же предпочтительней проводить прививки в рамках курса вакцинации одной маркой вакцины.

Экстренная профилактика

Вакцины против гепатита В могут применяться в целях экстренной профилактики инфекции - то есть в случае, если контакт с вирусом (с кровью, половой, бытовой) уже мог иметь место. Случаи рождения детей от матерей-носительниц вируса также рассматривается как вариант экстренной профилактики.

Вакцина применяется либо в сочетании со специфическим иммуноглобулином (препарат готовых человеческих антител к вирусу) либо без него.

В целях экстренной профилактики вакцинацию проводят по особой, т.н. альтернативной схеме иммунизации - 0-1-2-12 мес.

Перспектива

В настоящий момент представляются реальными два пути совершенствования вакцин против гепатита В - совершенствование самой вакцины и создание новых комбинированных вакцин на ее основе.

Первое направление получило развитие еще в 80-х годах, когда исследователями компании "Авентис Пастер" была создана принципиально новая генноинженерная вакцина Genhevac B ("женевак Б" или ГенГевак В), которая помимо "австралийского" S-антигена, содержит два дополнительных, родственных основному антигена - pre-S1 и S2 белки. Такое усиление препарата дополнительными белками позволило существенно повысить эффективность вакцинации и сократить процент тех, кто не отвечает формированием иммунитета на стандартные вакцины. Помимо этого, была показана эффективность вакцины ГенГевак В при ее применении в лечении хронического носительства вируса гепатита В. Однако ввиду сложности используемых при ее создании технологий, ограниченной емкости производства и, как следствие, высокой стоимости этой вакцины, она так и не получила широкого распространения, уступив место более экономичным и достаточно эффективным дрожжевым вакцинам. Позднее, английской компанией Medeva был создан аналог вакцины ГенГевак В, но и эта вакцина до сих пор имеет очень ограниченное распространение. По всей видимости, совершенствование подобных вакцин требует решения вопроса снижения затрат на их производство и дальнейшего изучения их эффективности в плане лечения гепатита В.

Второе направление - создание комбинированных препаратов на основе вакцин против гепатита В развивается гораздо более успешно. В последние 10 лет были созданы десятки комбинированных препаратов на основе бесклеточных и цельноклеточных АКДС-вакцин и АДС-М-вакцин. Их создателям пришлось преодолеть немало скрытых ранее трудностей, возникающих при комбинировании различных компонентов - в частности взаимного негативного влияния комбинации в одном препарате коклюшной и гепатитной В вакцин. Бесспорно, лучшим и наиболее востребованным достижением в этой области явилось создание 6-компонентных вакцин на основе бесклеточных АаКДС-препаратов для вакцинации детей в возрасте от 2 мес. до 6 лет, в частности французской вакцины Гексавак (АаКДС+ХИБ+ИПВ+ГепВ).

	Новое на сайте \| Обратная связь \| Карта сайта \| Форум \| In English